Ficha Clínica - Yenny Verdu

1. Datos Personales

Nombre y Apellidos *

Cédula / ID *

Teléfono *

Edad

Profesión

2. Anamnesis y Consulta

Motivo de la Consulta

Alergias

Zonas de Dolor Focalizado

Antecedentes Vasculares o Cirugías

3. Servicios de Interés

Masajes Reductores (moldeo) Masaje Relajante (descanso) Anti-Estrés (liberación tensional) Drenaje Linfático (edemas, toxinas) Dolor de Espalda & Cervical Piernas Cansadas & Periférico Quiropraxia & Osteopatía

4. Declaración y Firma

DECLARACIÓN DE ACUERDO GENERAL: Declaro que la información suministrada es verídica y reconozco que los procedimientos aplicados son con fines terapéuticos y de bienestar. Acepto los términos y condiciones del tratamiento.

Firma del Paciente (Dibuje con el dedo) *

Firma de la Masajista *